俞凯医生的科普号

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNT）是最近才被公认的独立性病理实体，并于1993年被收入WHO神经系统肿瘤新分类，属于较少见的神经上皮起源肿瘤。由于DNT被认识较晚，且发病率较低，故在国内尚未引起重视，但因其外科治疗预后良好，无需放疗和化疗，故熟悉其临床、影像学、电生理及病理学特征对DNT的正确诊断与治疗尤为重要。为此，将我院1999年9月~2004年4月收治，经手术及病理证实的5例DNT结合文献进行分析。资料与方法1. 一般资料: 5例均于全麻下行开颅肿瘤切除术, 经病理检查确定诊断, 男3例, 女2例, 年龄6～32岁, 平均17岁, 病程1.5月～8年。病变部位为左颞2例，右颞1例，右额颞1例，左顶1例。2. 临床表现：临床特点均表现为难治性癫痫，其中4例为复杂部分发作，1例为单纯部分发作演变为复杂部分发作；3例表现有记忆力、计算力下降，1例合并头痛、眼底水肿及中枢性面瘫，余无神经功能缺损。3. 影像学及电生理检查：术前5例患者均行CT及MRI检查，2例做了X-Ray检查，2例做了PET检查，以便了解病变部位及影像学表现。5例均于术前行常规及长程脑电图检查，观察电生理改变。4. 免疫组化染色：组织标本经3.7%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，5mm厚连续切片，常规脱蜡入水后，用单克隆I抗ABC法标记突触素（SYN，1:150）、神经元特异性烯醇化酶（NSE，1:200）、二聚性钙结合蛋白（S-100，1:200）、神经微丝蛋白（NF，1:200）和神经胶质原纤维酸性蛋白（GFAP，1:200），所有单抗均购自美国Santa Cruz公司，ABC药盒购自美国Vector公司。每种免疫组化染色均设阳性和阴性对照。结 果1. 影像学表现：CT检查显示，病灶多呈低密度改变，1例含钙化斑。MRI检查的共性特征为T1低信号，T2高信号，边界清楚，除1例有周围水肿外，余无占位效应；增强扫描示1例病灶呈明显囊壁及结节样强化，1例呈轻度增强，3例无增强效应。2例的X-Ray检查可见局部颅骨吸收变薄。2例的PET检查显示在CT、MRI显像所示病变处可见示踪剂分布稀疏区，程度与邻近白质相近，边界不清，考虑为低代谢肿瘤，周围区域皮层代谢减低，呈现癫痫发作间期改变。2. 电生理表现：5例的常规及长程脑电图检查结果显示，背景节律以中-高波幅α波为主，偶发或频发θ～δ节律，病变区域见中-高波幅尖波、棘波、尖慢波，病灶切除后术中皮层脑电图监测提示，异常脑电活动消失。3. 病理表现：⑴ 大体表现：5例病变均位于皮层内，4例为实性，可见由胶质和神经元成分组成的粘液样均质病灶，1例有囊性变呈囊实性，囊内出血，其内含实体性肿瘤结节，肿瘤边界清楚，质地稍韧，血运不丰。⑵ 组织学表现：低倍镜下病变区呈疏松网状，可有较多微囊腔形成 。高倍镜下在淡粉染的浆液性渗出区内可见漂浮的肿瘤性神经元，由这些神经元发出呈束状定向排列的轴突，在轴突表面被覆S-100阳性、GFAP阴性的少突胶质细胞样肿瘤细胞，这种结构叫做胶质神经元斑，胶质神经元斑中的神经元及其轴突均表的NSE和NF。除此之外，在其他区域还可以见到少突胶质细胞瘤及低级别星形细胞瘤成分。4. 预后及随访： 5例均完整切除，预后良好。 4例患者术后癫痫发作消失，1例口服德巴金500mg，1/d，三月后癫痫发作消失。术后未行放、化疗。随访3月～5年，平均24个月，MRI证实无肿瘤复发，患者正常工作及学习。讨 论DNT的概念于1988年首先由法国病理学家Daumas-Dupport C 和 Scheithauer BW 等[1]提出，1993年WHO脑肿瘤分类修订版中正式将其归类于神经元和混合神经元与神经胶质起源肿瘤。我国由北京天坛医院于2004年首先报道[2]，所有这些肿瘤均呈现出由星形细胞、少突胶质细胞和神经元构成的、细胞成分不均一的多结节状结构。因为非典型的神经元常常不明显，此类肿瘤以前常被认为是混合性少枝星形细胞瘤。临床上的唯一表现为复杂部分性癫痫发作，放射学表现为局部颅骨变形，CT表现为边界清楚的低密度病变，常伴有病灶处的皮层发育异常。据此推测此类肿瘤的产生在皮层形成时的胚胎期，可能起源于软膜下的粒细胞，并命名为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNT)。关于其确切发病率的报道尚少，但与许多其它新发现的肿瘤类型一样，随着对其认识的不断成熟，其诊断率在逐年上升。1998年巴西Rosemberg S 等[3] 统计显示，DNT占全部神经上皮起源肿瘤的0. 63%，在20岁以下年龄组占全部神经上皮起源肿瘤的1.2%。DNT多见于年轻患者，绝大多数于20岁以前发病，男性多于女性[4]。发病时年龄较小主要可能与病变位于皮质内可引起癫痫发作有关。本组平均发病年龄为17岁，其中20岁以前发病占75%(4/5)，男女比例为3:2，与文献报到一致。DNT最常见的临床表现是难治性癫痫，绝大多数呈复杂部分发作，个别病例成单纯部分发作，一般无神经功能缺损，少数病灶内可出血，以急性颅内出血起病。Daumas-Dupport C 等开始提出DNT概念时认为，DNT系幕上皮质内良性病变，颞叶最多(62%)，其次是额叶(31%)，顶枕叶较少。后来陆续出现其它部位病变的报道，1997年法国Cervera-Pierot P 等报告4例DNT位于尾状核[5]，2000年日本Fujimoto K 等报告1例小脑半球和脑干DNT[6]。可见，DNT可出现于颅内各个部位，但以幕上皮质内为多见。本组5例均位于幕上，颞叶占60%(3/5)，额颞叶占20%(1/5)，顶叶占20%(1/5)。DNT典型的影像学改变是皮质内边界清楚、多发结节样或脑回样病变，无占位效应和周围水肿，CT多呈低密度改变，MRI共性特征为T1低信号，T2高信号，类似脑脊液，质子加权像上信号略高于脑脊液信号，以此可与囊性病变相鉴别，但与低度恶性星形细胞瘤、神经节神经胶质瘤难以鉴别。混杂信号为瘤内出血所致，病变超过正常脑皮质的厚度，若病变较大可以累及白质甚至深部结构如内囊、丘脑、海马旁回等，病变在皮层处最大，向脑室缩小，呈三角形，在MRI冠状面上最明显，与放射状的神经纤维通路有关，病变内有薄的分隔[7]。由于DNT 常位于皮层内或皮层表浅部，临床病程长，可出现脑回增宽及邻近骨质受压变形，少数病例可出现强化、钙化和囊变[8，9]，MRI上多囊表现是DNT的典型影像，这种影像在神经节神经胶质瘤和胶质神经元错构中罕见，多囊虽然不是DNT特有的影像学表现，但是典型的和常见的，有助于与神经节神经胶质瘤和胶质神经元错构的鉴别[10]。X线平片提示病变具有长期稳定的特性：局部颅骨变型、颞窝扩大及病变的钙化。正电子发射断层扫描 (Position emission computed tomo- graphy, PET) 有助于诊断，在CT、MRI显像所示病变处可见示踪剂分布稀疏区，程度与邻近白质相近，边界不清，考虑为低代谢肿瘤。由于病人常有顽固性癫痫，因此可出现周围区域皮层代谢减低，呈现癫痫发作间期改变。DNT 的大体特点表现为皮层内多发性结节，可以是边界清楚的实性结节，也可以是粘液样均质病灶或局部细胞增加（细胞巢），结节内可以发生囊性变，在肿瘤与正常脑组织的交界区存在皮质发育不良区。根据肿瘤所含成分不同，将DNT分单纯型和复合型两种组织学亚型，前者完全由胶质神经元斑结构组成，后者除含胶质神经元斑结构以外，还含有少突胶质细胞瘤和（或）低级别星形细胞瘤成分，本组5例均为复合型。由于复合型DNT组织成分复杂，有的区域在组织形态学上与少突胶质细胞瘤及某些低级别星形细胞瘤非常相似，容易混淆。特别是针吸活检标本较少时这一问题更为突出，应引起病理科医生的高度注意。免疫组化检测是鉴别 DNT 与少突胶质细胞瘤和某些低级别星形细胞瘤非常有用的参考指标。总之，DNT是一种良性肿瘤，手术切除预后良好，无需放疗和化疗。因此，正确诊断DNT具有重的要现实意义，能够免除放疗和化疗给患者带来的一系列不良后果，Daumas-Dupport指出其诊断需考虑如下因素：① 癫痫部分性发作，继发或不继发全身大发作，起病在20岁以前；② 无神经功能缺损或先天缺陷；③ MRI上病变区皮质结构清晰可见；④ 影像上无占位效应[8]。正确的诊断需综合考虑临床表现、影像学改变和神经病理特点。

目的探讨术中实时性多重影像融合神经导航和神经电生理辅助切除功能区胶质瘤的应用经验。 方法自2011年3月至2012年5月，共25例功能区胶质瘤患者（自45岁至78岁，平均年龄54.8±6.4岁）进行了开颅肿瘤切除治疗，肿瘤大小2.5－6.2cm，平均4.2±0.4cm。术中联合应用Brain Lab VV-SKY神经导航系统及GE 1.5T高场强术中核磁共振，所有患者均行 T1增强、BOLD、DTI、MRA、MRS等多重序列扫描，并与PET-CT影像进行融合。术中应用电生理监测和术中唤醒技术，并将手术显微镜与导航系统注册绑定，实时导航下行开颅肿瘤切除。 结果25例患者中，20例经术中核磁扫描证实完全切除。5例术中核磁扫描发现肿瘤部分残留，其中2例因肿瘤被大脑中动脉重要分枝包绕，经术中和术前核磁扫描融合DTI、MRA等影像提示，肿瘤行大部切除；其余3例经补充完全切除残余肿瘤。部分患者术后短期存有不同程度的肢体活动障碍和不完全性语言功能缺失，所有患者术后1个月肢体活动及语言功能完全恢复。 结论 功能MRI导航可以清楚地观察肿瘤与纤维传导束和重要功能区的关系，便于更合理设计手术入路，减少损伤。PET-CT对于术中确定肿瘤切除范围具有重要的指导意义。高场强术中核磁共振系统能够获得高质量的影像，为术前导航计划的制定以及手术中实时判断肿瘤切除程度提供了客观依据，电生理监测和术中唤醒技术的应用减少了手术对肿瘤周围重要脑组织的损伤，降低了术后重要神经功能障碍的发生率，为术后患者进一步行放、化疗增强了信心。由于术中先进的导航定位及核磁共振多序列评估技术，确保了在保留患者重要脑功能的同时，最大范围的切除肿瘤组织。天津医科大学总医院神经外科俞凯

探讨无框架术中导航联合高场强术中磁共振系统在神经外科手术中的应用。自2011年3月至7月，应用Brain Lab VarioGuide无框架导航系统进行颅内占位性病变手术9例，其中，活检术5例、血肿抽吸术2例、脓肿抽吸术2例，总结治疗效果，评价无框架导航系统的优越性。术中联合应用GE 1.5T高场强核磁共振技术评估手术效果。9例患者在无框架导航引导下均获得准确的手术定位，经术中核磁共振扫描，其中5例颅内病变活检术取得足够的组织样本，2例基底节区血肿抽吸术后血肿量减少约70%，2例脑脓肿术后影像资料证实脓肿腔体积缩小约50%，术后部分患者神经功能缺损症状有不同程度的改善，均未发生手术所致并发症。 无框架导航系统减少了患者痛苦、便于术者操作，定位精确，结合高场强术中核磁共振技术，提高了手术的成功率，降低了术后重要神经功能障碍的发生率。

目的 探讨高场强术中核磁共振系统联合术中导航系统在经蝶垂体腺瘤手术中的应用经验。方法自2011年3月至7月，共有32例垂体腺瘤患者（自24岁至72岁，平均年龄48.20±6.50岁）进行了经蝶窦入路手术治疗。肿瘤大小0.9－6.2cm，平均2.25±0.55cm。术中联合应用GE 1.5T高场强术中核磁共振系统以及Brain Lab VV-SKY神经导航系统。结果32例经蝶窦垂体腺瘤手术治疗中，20例术中磁共振扫描发现了肿瘤残留， 其中5例巨大垂体腺瘤，由于肿瘤包绕颈内动脉并侵犯海绵窦而未全切除；其余15例进一步切除，并经术中核磁共振扫描证实均完全切除。结论 高场强术中核磁共振系统能够获得高质量的影像，为术前导航计划的制定以及手术中实时判断垂体腺瘤切除程度提供了客观依据，降低了术中严重并发症，提高了垂体腺瘤的全切率。

目的探讨术中导航联合高场强术中核磁共振技术在胶质瘤手术中的应用经验。方法自2011年3月至7月，共有10例胶质瘤患者（自54岁至82岁，平均年龄60.2±6.5岁）进行了开颅肿瘤切除治疗，肿瘤大小2.0－8.2cm，平均4.5±0.6cm。术中联合应用Brain Lab VV-SKY神经导航系统及GE 1.5T高场强术中核磁共振多序列（SE T1、BOLD、DTI）扫描技术。结果10例胶质瘤患者中，8例术中核磁扫描发现肿瘤残留，其中6例因肿瘤位于脑重要功能区，经术中和术前核磁扫描融合DTI影像提示，大部切除肿瘤，其余2例经术中核磁扫描证实完全切除。由于术中先进的导航定位及核磁共振多序列评估技术，确保了在保留胶质瘤患者重要脑功能的同时，最大范围的切除病变组织。结论 高场强术中核磁共振系统能够获得高质量的影像，为术前导航计划的制定以及手术中实时判断胶质瘤切除程度提供了客观依据，减少了手术对肿瘤周围组织的损伤，降低了术后重要神经功能障碍的发生率，为术后患者进一步行化学治疗增强了信心。

随着现代影像检查技术的发展，尤其是颅内电极监测广泛应用于癫痫灶的定位，越来越多的局限性癫痫患者可以经微创手术治疗。手术疗效良好，尤其对于癫痫灶位于颞叶内侧的患者。现将术前评估和各种不同的手术方法做简要介绍。 癫痫是神经科常见的疾病之一，发病率为0.5—1.0%，一生中累积发生率估计为3%。自发性/原因不明性癫痫是最常见的类型，大约占所有新发病例的2/3。在已知病因的患者中，脑血管病是最常见的病因（占新发病例的10.9%），其它依次为先天性疾病（8%），外伤（5.5%），肿瘤（4.1%），退行性病变（3.5%）以及感染（2.5%）。大约有40%的病人为全身性发作，60%为局灶（部分）性发作。约有55%的起源于大脑区域的局灶癫痫为颞叶癫痫。其余45%为额叶，顶叶，枕叶癫痫。这种病因和临床表现的不同也体现在不同的治疗方法中，包括抗癫痫药物治疗和手术治疗。控制癫痫发作和改善生活质量是任何治疗的主要目的。药物抗癫痫治疗是第一步。但只有33%或更少的病人在使用单一药物一年后可得到完全控制，只有10—20%上述治疗失败的病人服用2种药物可完全控制发作。有趣的是，虽然不断有新抗癫痫药物的出现，但是耐药的癫痫患者数量比却没有明显减少。总体而言，大约30—40%的癫痫患者进展为顽固性癫痫，其中有50%适合手术治疗。在美国，至少有超过100,000名病人适合手术治疗，并且每年增加5,000—10,000例。虽然有大量的患者适于手术治疗，但是在美国每年只进行2,000例手术。这种供需之间的偏差可能由于：1、 许多内科医生对手术治疗癫痫的安全性及有效性进步的忽视；2、 许多患者宁愿癫痫发作及其副作用也不愿接受手术的事实；3、 虽然有些研究证实了手术治疗的有效性，但是有三分之一的病人不能接受昂贵的术前评估和手术治疗费用。然而，在过去十年中手术治疗癫痫的事实已被接受，世界上已有大量的癫痫病人接受了手术治疗。这归功于术前评估和手术技术的发展。目前术前评估手段包括：非侵袭性和侵袭性长程脑电图的监测，定量核磁共振成像（MRI），功能核磁共振成像（f-MRI），正电子发射断层成像（PET），单电子发射断层成像（SPECT），波谱核磁共振成像（MRS），和脑磁图描记（MEG）。新的手术技术使癫痫手术更加安全有效。如，微创技术的引进可进行更多选择性的手术，如选择性杏仁核海马切除[145，255]。另外，姑息性手术方法如多处软膜下横切（MST）以及原来常用的胼胝体切开术又重新受到重视[130，138，140，179，180，209，281]。有些中心还开始一些新的方法如放射外科对于部分性癫痫的治疗的评估[170-173，227]。癫痫手术的开展已经改变了神经科医生日常工作常规，最好的证据即所谓的颞叶内侧癫痫（部分性癫痫的最常见形式）。这种类型中，发作起自杏仁核和海马。颞叶内侧癫痫很长时间以来因其难治性而患者只能忍受其存在。但是现在颞叶前2/3切除或选择性杏仁核海马切除术（特异性切除引起癫痫的这两个内部颞叶结构）使80%的病人术后摆脱了癫痫发作困扰[54，145，200，212，255，]。早在几十年前就得到了良好的手术效果，现在已清楚地认识到经药物治疗无效的难治性颞叶癫痫应尽早手术。手术治疗已使颞叶内侧癫痫的治疗大大简化，然而药物抵抗性颞叶以外癫痫对癫痫学家和神经外科医生来说仍是一个难题。直到10年前，大多数对于这类患者的治疗仍不尽人意，只有40—50%的患者术后无癫痫发作，但是对于颞叶以外癫痫来说，影像技术的发展简化了癫痫的精确定位。此外，神经外科手术的发展亦改善了手术的效果，所以手术治疗已成为药物抵抗性颞叶以外癫痫的一项治疗手段。异常脑区发作间期和发作期的活动当考虑手术时，术前工作必须鉴定不同的脑区是产生发作还是在发作间期及发作期有痫样活动。Luders提出6个不同脑区的概念（表１）[121，122，184]。这样就使神经外科医生以及神经科医生不仅可以选择手术方案还可以预测手术所带来的功能缺失。因此，包括各种不同手段的诊断研究的术前评估变得很清晰。当前手术治疗的适应症在手术治疗癫痫方案确定以前，那些假设的诊断必须得到证实。这个听起来似乎很平庸，但是由于其决定着进一步的诊断性步骤，所以有着很重要的作用。在癫痫学中，病史是一个很重要的诊断工具，因为准确的观察可以区别癫痫发作和痫样发作，一个准确的病史可以为其起源提供重要的线索。表2中列出了各种局限性癫痫的发作特点[12，25，55，96，186，188-190，201，202，260，263，268-270]。对于难治性癫痫，根据病史提出部分癫痫的诊断假设和准备行手术治疗时，应对病人根据Walker提出的标准进行手术的可行性评估[249]：1、 应排除进行性神经科疾病（如：恶性脑肿瘤，脑血管病，多发性硬化等）。虽然恶性肿瘤患者也可有癫痫发作，但是这类手术不属于癫痫手术，因为其主要目的不是治疗癫痫而是肿瘤。2、 必须确定其对药物具有耐药性。确定原先使用的抗癫痫药物已经使用到了极量（个体毒性作用）是非常重要的。这不仅意味着抗癫痫药物已经用到了治疗范围的极量，而且可能药物的血液浓度在治疗量以下但是由于代谢的个体差异而出现了副作用（可能在大于极量几倍的情况下才出现），此外，除了单一疗法，多重疗法也应尝试。3、 病史最少1—2年。但是可以有例外情况（尤其指结构性病变引起的癫痫或早期诊断的颞叶内侧癫痫）。4、 患者由于发作而存在残障，虽然这个可能有个体差异。即使仅仅有感觉现象没有意识改变的发作，发作很频繁时其手术治疗也应仔细考虑。5、 患者应行术前检查后手术，并必须告知其术后仍需继续服用抗癫痫药物。6、 IQ低于70说明存在弥漫性脑病变，手术成功的机率很小，其手术也应非常谨慎。7、 精神方面疾病不适合行癫痫手术。术前评估步骤如果没有前面提到的不适合手术的情况，患者通常还需要进一步评估。对于待术者的术前评估包括两个阶段：无创性评估（阶段Ⅰ），创伤性评估（阶段Ⅱ）。阶段Ⅰ包括对病史的详细采集、对以前治疗方案的复习及神经查体、神经心理测验、精神和心理评估、发作间期和发作期EEG（包括视频EEG监测）、MEG、CT、MRI、MRS、fMRI、SPECT、PET等。术前评估的第一个阶段为筛选可手术治疗的病人。如果在这一阶段中可发现致痫病变，即可直接实施手术。但是对于一些病人，第一阶段并不能准确地定位致痫灶，就需要进行创伤性评估（阶段Ⅱ）。包括深部视频EEG，硬膜下和/或硬膜外电极的视频EEG监测。如果需要还需进一步的动脉内戊苯巴比妥神经心理控制测试。第二阶段可决定患者是否可手术治疗或者术中是否需要EEG监测（阶段Ⅲ）。（表3）[40]。无创性评估（阶段Ⅰ）头皮脑电图清醒和睡眠情况下头皮EEG和视频脑电监测对发作的评估是此阶段中重要的检查手段。视频EEG监测不仅可以监测发作同时还可以记录EEG，从而对发作起源定侧和定位。许多研究表明发作间期多次EEG中重复痫样放电的脑区的与发作期放电位置相对应[5，213]。因此，50%病人可在常规清醒EEG检查中发现发作间期痫样放电[103，157，163，164，197，252]。睡眠EEG记录将颞叶癫痫诊断的准确率提高到了90%[29，197，252]。颞叶内侧癫痫中，额叶和颞叶底部可见典型的痫样电位[260]。颞叶新皮质癫痫的这种电位变化非常明显。颞叶癫痫中发作间期EEG典型表现为高幅慢频的正弦活动[256]。发作间期和发作期头皮EEG对颞叶内侧癫痫起源的定位和定侧非常有价值。但其在非颞叶癫痫中的价值却不肯定。在额叶癫痫中发作间期和发作期EEG常常表现为非特异改变或者无改变，即异常变化只可见于10%的患者[96，163，270]。事实上，部分额叶癫痫会有非常古怪的运动体征EEG常常不能诊断，甚至不能鉴别癔症发作、痫样发作和癫痫发作。与额叶癫痫不同，枕叶和顶叶癫痫常常可在发作间期和发作期EEG中见到痫样电位[11，202]。大约65%顶叶癫痫患者和79—97%枕叶患者可发现局部痫样电活动。只有10%顶叶癫痫患者和14%枕叶患者没有EEG的异常改变[11，202]。脑磁图描记(MEG)MEG是测量由皮层锥体细胞产生的磁场的方法[3,48,136,181,193]。与EEG不同, MEG其测量的是磁场而不是电活动。许多研究表明难治性癫痫的MEG可发现发作间期和发作期的痫样活动[3,4,49,106,182,226,229]。许多研究对比了MEG和常规的EEG和MRI的癫痫灶定位能力[50,106,207]。Smith等对可能手术的50例病人进行了MEG检查[207]。其结果56%与常规方法定位一致，12%部分一致，10%不一致，16%MEG中没有棘波，6%数据不充分[207]。这项研究表明MEG对于皮质表面的癫痫灶的定位要比深部的癫痫灶有效。其他研究也得出了相似结果尤其是在非颞叶癫痫[104,106,134]。因此，MEG对发作间期和发作期痫样放电的发现还是很有效的。MEG在临床上主要用于MRI表现正常和MRI表现大区域异常的新皮质癫痫。MEG可使创伤性EEG监测的应用减少，从而降低治疗成本和死亡率。但是，由于MEG费用昂贵，保险公司不愿承担这部分费用而使其在癫痫发作的起源定位中的应用受到了限制。结构影像MRI的出现彻底改变了对癫痫病人的评估。它可提供详细的解剖细节，可非常敏感的显示大的结构性病变。由于其较CT有较高的敏感性和特异性，使MRI成为难治性癫痫术前评估中的首选检查技术[221]。通常，高分辨率MRI只应用于特殊类型癫痫的检查[9,22,34]。近十年来，这一技术开始用于小的，甚至微小致痫灶的检查。因此，可检测出除了肿瘤和血管畸形这些常见的致痫原因外的那些由于移行障碍引起的非常小的异常改变（皮质发育不良，多小脑回，错构瘤等）。除了这些结构异常外，MRI还常常可看到颞叶内侧癫痫患者的颞叶内侧硬化，表现为T1上的海马萎缩和T2上海马信号增强[8,58,92,95,113,127,242]。虽然颞叶内侧硬化常常可由MRI诊断，但是基于定量容积的现代MRI技术测量的海马结结构，将进一步提高诊断的敏感性[23,90,114]。30—40%的非颞叶癫痫患者可发现肿瘤（神经节胶质细胞瘤，低级别星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤等）[27]。移行障碍性疾病也有同样的发病率。罕见的结构性病变有Stureg-Weber综合症，产后损伤（脑室穿通性囊肿），瘢痕等。这些颅内病变几乎总是与致痫灶相一致，如进一步的无创性检查结果可以用病变解释，这类病人可直接手术治疗[37,105,231]。但是约20%病人最先进的MRI技术也不能发现任何病变。虽然这些患者很难医治，但是手术治疗可能产生满意的效果[205]。新的MRI技术如液体衰减反转恢复序列（FLAIR）以及弥散和灌注MRI有助于对发作起源的进一步定位。FLAIR上实质性病变表现为高信号而CSF表现为底信号[162]。所以FLAIR可以鉴别是海马硬化和病变而非异位结构[7,265]。弥散加权最初用于急性脑梗的鉴别，但是也有报道称其对致痫灶的显示也有足够的敏感性[42,111,266]。虽然弥散和灌注MRI有很高的敏感性，但是其在术前评估中的作用还有待于进一步验证。功能核磁共振成像近年来应用较多的核磁共振技术包括fMRI和MRS[152,191,192]。是一种通过血氧水平检测神经活动的高分辨率的无创性方法[63,64,87,93,239,250]。因此神经外科医生可在设计手术方案时根据fMRI决定哪些皮质区域必须避开。如果手术累及这些区域，术后则有可能出现神经功能缺失。虽然一些数据非常鼓舞人心，但是目前fMRI还没有代替颅内电极功能描记在术前评估中的角色。触发的EEG也许可促进这一新技术的应用[107,230,250]。核磁共振波谱它是唯一一种可以检测身体化学信号的无创性检查。MRS根据每个不同的原子核在频率不同的磁场中共振的差别来反映被检查区域的化学变化。在癫痫病人中，MRS主要检测体内31P和1H原子核。一般MRS软件可采集短时回波和长时回波信号。后者可得到的波谱包括蛋氨酸（NAA），含胆碱化合物（Cho），磷酸肌酸和肌酸（Cr）和乳酸[33,191]。短时回波包括上述代谢物和肌醇，谷氨酰胺，谷氨酸，苯丙氨酸，葡萄糖，青蟹肌醇/牛磺酸，蛋白质和类脂[10,28,86,137,161]。NAA主要位于神经元和前体细胞内，它的降低表明神经元丢失或功能异常。相反，Cho和Cr存在于神经元和胶质细胞中。目前发现60—90%颞叶癫痫患者的MRS有海马NAA浓度降低[112]。非颞叶癫痫的MRS定位价值的研究目前还较少，Stanley等报道20例行MRS检查的非颞叶癫痫患者的NAA相关的共振强度（如：NAA/Cr，NAA/Cho，NAA/Cr+Cho）都有明显降低，并以发作起源区为著[225]。但是MRS在非颞叶癫痫中的作用还有待于确定。功能成像除结构成像外，功能成像也是术前评估发现脑病变的很有用的方法。SPECT和PET可发现在发作间期致痫灶可呈低血流（SPECT上呈低灌注）和葡萄糖低代谢（PET上呈低代谢）[21,72,75,76]，发作期呈相反表现即呈高血流（SPECT上呈高灌注）和葡萄糖高代谢（PET上呈高代谢）[21,72,75,76]。发作间期和发作期SPECT常用的示踪剂为99mTc-六甲基丙二胺肟（HMPAO）和99mTc-双半胱乙酯（ECD）。发作期的SPECT检查需在临床/脑电图癫痫发作前经静脉给药。此检查需要一名护士或医生注射示踪剂和观察视频EEG[232]。虽然操作复杂并且浪费时间但却非常有用，尤其是非颞叶癫痫。发作间期SPECT对于颞叶癫痫的敏感率约为50%[72,232]，在非颞叶癫痫中更低[91,126]，而限制了其在术前评估中的应用。相反，发作期SPECT却是一项术前评估非常有用的工具。其对于颞叶癫痫的敏感率为90%-97%[41,84,217]，对于非颞叶癫痫定位的准确性取决于示踪剂注射的时机。大多数研究报道其对非颞叶癫痫的敏感性为81-90%[45-47,77,83,117,125,126]。发作间期和发作期SPECT图像的融合可明显提高其定位的应用价值，亦可与患者的MRI图像融合得到“发作期差异影像” [117,147]。发作间期和发作期（很少用）PET常使用18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）和11C-氟马西尼[82,110,233,234]。60—90%的颞叶癫痫可在发作间期有低代谢表现，所以可用于术前评估[82]。但是PET在非颞叶癫痫中的敏感度很低(大约45–60%)，几乎不能提供关于癫痫形成的有用信息[82]。其对MRI阴性的额叶癫痫定位的作用还没有确定。虽然PET可显示额叶局部低代谢，但是有可能与致痫灶不一致。在额叶以外区域也会发现低代谢区[82]。神经心理评估无论是颞叶还是非颞叶癫痫患者在术前都应进行神经心理学的检查。包括：记忆（颞叶的主要功能），学习，IQ，语言定向力，运动技能，视觉感知和视觉重建功能，注意力和集中力，动词和非动词的流畅度[102,154,168]。虽然各个中心的检查各异，但是其中一些还是被接受和确立的，如Wechsler Adult Intelligence Scale用于IQ测验[97,98,251]。另外一些检查可发现与癫痫发作相关的认知障碍。额叶功能评估包括：Wisconsin Card Sorting，Design Fluency，Stroop，tower，trail-making，finger-tapping，Purdue-Grooved Pegboard test[19,43,69,102,118,135,158,175,224,228,235]。Rey-Osterrieth复杂图形测试和躯体感觉测试如两点辨别觉可用于顶叶功能评估[71,98,118,153,177]。记忆评估包括动词和非动词信息的学习和记忆。最常用的测试是原始的和校正的Wechsler Memory Scale。除了使用词语搭配，故事复述以外，还经常使用学习测试如California或者Rey Auditory verbal learning tests。语言能力评估包括Western Aphasia Battery，Boston Diagnostic Aphasia Examination，以及Boston Naming tests。最后一个也用于颞叶新皮质的功能评估[98-100,102,236]。创伤性评估（阶段Ⅱ）如果发作的特征和阶段Ⅰ评估结果相一致则病人可直接接受手术治疗。颞叶癫痫的病人这种情况很常见[37,105,231]。但是，当无创性术前评估中致痫灶不能准确定位时就需要创伤性EEG检查。另外，如果发作的起源部位与语言和/或记忆功能区重叠，则需要异戊巴比妥（Wada）试验。创伤性脑电图记录各个癫痫中心行颅内电极置入的病人比例不同[148，183，216，279]。需要创伤性脑电图监测见于以下几点：MRI没有明显的致痫病变；怀疑多处致痫灶；头皮脑电图发现多处痫样放电或发作间期没有痫样放电，头皮脑电图不能确定发作起源或指向多处，与阶段Ⅰ评估结果不一致；无创性方法发现起源弥散或者临近重要功能区（如：perirolandic，Wernicke’s区，或Broca’s区）者。基于以上原因，5—20%颞叶癫痫患者和40—70%非颞叶癫痫患者实施了创伤性EEG记录[218]。如果有理由怀疑发作起源于颞叶内侧结构，则可通过半创伤性圆盘形电极置入来记录颅内EEG[257，259，261]。但是，如果阶段Ⅰ的评估结果指向非颞叶或者颞叶新皮质，则置入条形和/或网格状电极，很少应用深部电极。条形和/或网格状电极通过一个小的开颅术置入硬膜下，深部电极通过开颅术在立体定向技术下放置[120，148，149，216]。创伤性电极监测的准确性不仅取决于检查方式而且还取决于癫痫的原因和发作的起源。Spencer和Lee通过53例不同类型和病因的癫痫对比了不同电极的准确性（表4）[219]。研究表明，网格状电极对有病变和新皮质（尤其为额叶）的病例的准确性要高于条形电极。但是，在无病变和中间结构病例中后者的准确性却高于前者。其他研究也得出了相同的结果[176，215，216，222]。使用颅内电极的死亡率很低（1—2%），并且很很少有伤口感染或出血。由于颅内硬膜下电极和深部电极的应用，70—80%的非颞叶癫痫患者可确定发作起源。创伤性评估在阶段Ⅰ评估失败后还是很有用的[204]。异戊巴比妥（Wada）试验自1960年以来，颈动脉内异戊巴比妥测试语言和记忆功能优势定侧（Wada试验）成为术前评估工作的一部分[247]。经动脉注射异戊巴比妥钠入颈动脉（总体Wada test）或者选择性注入脉络膜前动脉（选择性或超选Wada test）可进一步评估功能异常半球以确定术后出现记忆缺失的危险[223，247，262]。Wada 试验是颞叶癫痫术前评估中一种重要的工具（尤其当术区位于语言优势侧），但是在非颞叶癫痫中作用不大[101]。难治性癫痫的手术治疗（阶段Ⅲ）如果患者经过术前评估满足以上提到的标准则说明其可行癫痫手术治疗。最佳的手术方案应经过癫痫学家，神经心理学家，精神病学家，神经外科医生会诊讨论。手术方式根据适应症、病理、切除方法及范围分为以下几类：1、 病因治疗和姑息治疗。病因治疗（如：颞叶前2/3切除或海绵状血管畸形切除）为切除癫痫灶以得到无发作的结果。姑息治疗（如：胼胝体切开）则通过阻断发作扩散途径或者切除继发癫痫的发作起点。可以想象其手术效果不如病因治疗。2、 根据放射学结果分为有病变和无病变型。前者指放射学检查发现病变（即所谓的肿瘤和海绵状血管畸形等的切除），后者见于MRI正常或只有非特异性病理改变的患者。3、 另外，还可分为切除术和非切除术（切断术）。在切除术中，变异的脑组织被切除（如病变切除或者杏仁核海马切除），非切除术（切断术）包括胼胝体切断术和软膜下横切。植入迷走神经刺激器也是一种非切除术。4、 最后，根据切除范围可分为仅切除致痫灶（根据个体情况的切除术如额叶局部皮质切除）和根据致痫灶大小而定的扩大标准切除（如：颞叶前2/3标准切除术）。显然大家比较倾向于仅切除小范围脑组织，即使会有一部分病人因为效果不理想而需二次手术。下面将介绍常见的手术方式及其效果。颞叶切除术切除颞叶前部是最常用也是最有效的手术方法。其中最常见的术式是颞叶前部标准切除。但是各个中心之间此术式又存在细小差别。有些医生更喜欢Falconer术式（以鹰狩猎者），切除包括杏仁核和海马在内的整个颞叶（通常距颞极4.5-6.5cm，避免优势半球语言区的切除）[35，59，241，248]（图1）。也有医生根据术中皮层脑电图结果决定颞叶切除范围[68，237，238]。在严格控制手术指征的情况下标准的颞叶切除癫痫控制率可达80%[51，52，94，95，210，212]。约有30%颞叶新皮质病变患者的手术结果中由于存在双重的病理改变而变得复杂[24，116，119]。标准颞叶切除术很少出现并发症。常见的并发症有：视野缺损（大于50%），偏盲（2-4%），暂时或永久性偏瘫（分别为4%和12%），感染（脑膜炎或脓肿）和硬膜外血肿（都小于0.5%），一过性Ⅲ、Ⅳ颅神经麻痹（小于0.1%），4-7天的暂时性失语（大于20%），永久性语言障碍（1-3%），记忆缺失（1%）以及暂时的精神状态或抑郁表现（2-20%）。其死亡率低于1%[159，160]。选择性杏仁核海马切除术最常见的局灶性癫痫——颞叶内侧癫痫发作的异常放电皆来源杏仁核、海马以及海马旁回[256]。这一事实提示了限制性切除这些结果可消除发作。1958年Paolo Niemeyer报道了第一例经皮质选择性切除杏仁核和海马——选择性颞叶内侧结构切除术[145]。虽然其有一定效果，但是由于其他技术的发展而逐渐被人们遗忘。1975年神经外科学家Yasargil和癫痫学家Bemoulli继Wieser后改良了选择性杏仁核海马切除术[255]（图1）。在切除杏仁核后，海马前部和部分海马旁回也被切除。除这些结构外，还阻断了最重要的传入途径（entorhinal area）和发作扩散途径（钩束，前连合）。这些都与良好的术后结果有关。在一项对369例选择性杏仁核海马切除术患者至少12个月随访的回顾性研究中（平均年龄85.2），67%无发作或只有先兆发作。11%每年发作不超过1或2次，15%发作频率至少降低90%；但是有8%患者没有实质性改善[264]。其他关于此术式与其他术式结构比较的研究也得出类似结论[85，108，150，155，156，210，278，282]。手术的有效率与有无结构性病变（尤其是严重的海马硬化）、有无热性惊厥病史、海马尤其是海马旁回切除的范围、有无对侧致痫灶、发作是否为短暂性（尤其是起源于中央结构的前部）、发作时是否向对侧传至对侧大脑半球等有关[199，200，259]。颞叶外切除术与上面提到的标准颞叶切除相反，完全切除额叶、顶叶或枕叶现在已很少使用（图1）。目前非颞叶癫痫的手术治疗主要为限于致痫灶的局部脑叶切除[166]。在75例额叶癫痫手术中，64%术后无发作，12%罕有发作，16%发作频率有满意下降，12%无明显效果[195]。组内26例肿瘤患者（2例为恶性）的术后效果最好(81%无发作)。只有50%的无病变患者术后无发作。此结果与其他中心报道一致[61，62，144，187，208，253，283]。39例顶叶癫痫手术中，52%术后无发作，30%发作频率下降超过90%[151]。并发症包括暂时的感觉运动障碍或轻度失语症状（20%），永久的感觉运动障碍（12%）和术前感觉障碍的加重（15%）[189，190]。少见并发症为暂时的下象限视野缺损、左右失认和局部Gerstmann’s综合征[189，190]。30例枕叶癫痫手术中，71%术后无发作，18%发作减少90%[151]。视野缺损是枕叶手术的常见并发症。本组中术前有视野缺损的患者76%，术后出现同向偏盲占的2/3还多[186]。有病变要比无病变更容易获得无发作结果。但是，对于MRI阴性的患者（无病变型）手术治疗也可能获得良好的效果。Seigel等报道，25例多为非颞叶癫痫的无病变型患者在行皮质切除后20例无发作或罕有发作[205]。胼胝体切开术胼胝体切开也许是最典型的姑息性手术。此术式主要是阻断发作扩散或半球间的同步化[151]。Van Wagenen观察到癫痫病人在发生累及胼胝体的中风后其癫痫发作却得到了改善；并且他在1940年与Herren一起报道了一系列切开胼胝体以治疗难治性癫痫的病例[243]。上世纪60年代早期，Bogen报道了一小宗类似手术病例得到了令人振奋的结果[12-14]，Luessenhop也在4名儿童患者中取得3例成功的结果[123，124]。1971年Wilson对一名预行半球切除术的9岁婴儿偏瘫患儿实施了此手术，并且收集了20例病例最终证明了此术式的有效性推广了其应用[74，169，271-275]。胼胝体切开应局限在胼胝体前半部分（或2/3）或切除后半部分的全部或一部分。很少有胼胝体全切开（分一期或二期进行）以避免并发症，如：缄默症，失用症和额叶功能障碍[179，180]。在早期手术主要切除诸如前连合，穹窿，海马后连合等与癫痫扩散有关的重要结构。多用于婴儿偏瘫，Lennox-Gastaut综合征，Rasmussen’s脑炎以及双侧多病灶的癫痫的姑息性治疗[65-67，179，180，211，214，280]。各类癫痫、癫痫持续状态和猝倒症（失张力综合征）对胼胝体切开术都有很好的反应。在我们研究中，104例胼胝体切开术中，66%的癫痫持续状态患者和52%术前有猝倒症的患者在术后痊愈[179，180]。此术式的并发症包括术后几天或几周内的急性失联合综合征（90%），感觉失连合（大于90%），裂脑综合征（30%为一过性，3%为永久性），左侧肢体轻瘫和失用（约15%），书写语言功能紊乱和/或缄默症（6-15%），认知障碍（约10%）[159]。大脑半球切除术和多脑叶切除术严重药物抵抗性癫痫和大片的多叶或半球状致痫灶患者的手术治疗还包括大脑半球切除术和多脑叶切除。前者是通过手术行大脑半球解剖切除或使其在功能上失联系。大脑半球解剖切除包括完整的半球、包括或不包括基底节的切除，仅保留下丘脑和间脑[109，132，245，254，276]（图1）。半球解剖切除既可以作为一个单独手术也可以作为多重治疗的步骤而实施[36，70，109，146，167]。术后出现脑表的含铁血黄素沉积被认为是一种迟发的、严重的并发症，因此限制了其发展[1，39，89，165，167，244，245，277]（表5）。目前，脑室穿通畸形，半球巨脑，广泛皮质发育不良，Rasmussen’s脑炎，Sturge Weber综合征被认为是多脑叶切除和半球切除的指征。后者多用于术前已有功能缺失如偏瘫等。在这种病人中90-95%术后可无癫痫发作[245，246，277]。一组68例行半球切除术的患者都得到了很好的手术结果：80%术后无发作（其中一半以上不用继续服用抗癫痫药物），14%癫痫缓解达90%。虽然有这些可喜的效果，但是如此大范围的切除仍应谨慎。应进行多方面的术前评估以减少术后功能缺失。软膜下横切术软膜下横切（MST）是针对重要功能区如语言区或运动感觉皮质形成的难治性癫痫的一种新的姑息手术方法[88，139，140，143]。MST需要用专用器具切断皮质间纤维以阻断发作扩散，但是皮质的垂直传送功能被保留下来[139]。MST还可以与皮质切除术联用。一项100例MST术后病人的统计发现：48%术后无发作，13%罕有发作，20%癫痫发作得到满意改善，19%无效，其他研究也得到类似结果[88，141，143，185，220]。16例Landau-Kleffener综合征接受MST和切除术，75%无癫痫发作，44%重新恢复与年龄适当的语言功能[143]。可以预测Landau-Kleffener综合征行MST同时联合行局部皮质切除可得到较满意结果[209，281]。97例MST患者中4%发生并发症，包括1例基底节出血，1例出血型梗塞致语言障碍，1/3发生precentral区域梗塞，1/4有足下垂，7%发生一过性并发症包括5例对侧无力，1例皮质感觉丢失，1例朗读困难[142]。迷走神经刺激术迷走神经电刺激术（VNS）治疗癫痫的理论基于动物实验。由埋在锁骨下的装置产生脉冲电波经金属丝传至颈部的迷走神经产生刺激[133，267]。VNS适用于不适合手术治疗的难治性癫痫患者。一项多中心研究表明37-43%患者VNS术后发作可以减少50%以上[30，38，133]。胼胝体前部切开术后使用此技术似乎更加有效（Roberts and Siegel，未发表数据）。VNS并发症有声音改变，咳嗽，感觉异常，呼吸困难，消化不良和喉痉挛等[6，73]。γ-刀放射治疗近40年来，γ-刀立体定向放射治疗被用于血管畸形和脑肿瘤的治疗。目前，也被应用于癫痫外科治疗，尤其在颞叶内侧癫痫综合征中。γ-刀手术可在颞叶内侧结构形成焦点剂量。近来，25例患者行γ-刀治疗代替了开颅杏仁核海马切除，16例进行了随访观察，13例（81%）无癫痫发作[173]。虽然γ-刀治疗可用于可行颞叶内侧切除的病人，但是它还没有在非颞叶癫痫的治疗中发挥作用。目前，γ-刀多用于下丘脑错构瘤的治疗，多中心研究也表明其结果喜人：80%癫痫消失或者改善[173]。γ-刀有着避免开颅手术的优点，但是效果出现较慢（近一年才可看到摆脱癫痫或改善的结果）是其缺点。对于医生来说很难帮病人做出决定是立即减少或消除发作还是为了避免开颅而使症状再持续几个月。结论：由于现代影像学技术进步和颅内电极应用于癫痫定位，使越来越多的病人可以接受微创手术治疗。这些手术治疗效果非常好，尤其对于颞叶内侧癫痫。近年来，非颞叶癫痫也得到了很好的疗效（60-70%无发作），所以经仔细筛选的患者可用这些方法治疗。附表表1异常脑区定义刺激区 发作间期产生棘波的皮质 电生理（无创性和创伤性）发作起源区 发作起源的皮质 电生理（无创性和创伤性）致痫灶 最终引起发作的异常脑结构 结构影像和组织病理症状形成区 产生发作期临床症状的脑区 行为观察和患者反映功能缺失区 功能异常脑区 神经体检，神经生理检查，EEG，PET，SPECT致痫区 形成发作起源重要条件的脑区，如果切除或切断则可减少发作 理论概念表2各型发作特点额叶发作 集中的短暂发作，夜间优势 突然发生，突然停止，发作后轻度意识错乱 典型特征：局部阵挛运动（进展为the homunculus），复杂，怪异 自动症（常误诊为癔症发作），大喊（喃喃而语，喊叫），踢跳，踏步，摇晃或转圈运动 快速发展为全身性，常为猝倒症或癫痫持续状态，常有尿失禁。 根据起源部位分为：SMA/中部，眶额区，额叶凸面，额极，扣带回，岛盖区（亦称岛叶发作） 辅助运动区发作：对侧上肢肩部外展外旋，头部有力偏转（剑术师式），局部强制运动，语言不能 眶额发作：突然的怪异发作，运动或胃肠型自动症，幻嗅，幻想，自主神经体征，尖叫，喊叫，踢跳，踏步，摇晃或转圈运动，性行为自动症 额叶凸面发作（额叶背外侧发作）：强直，少有阵挛体征（对侧或同侧），头和眼偏斜，踏步 额极发作：头和眼偏斜，单侧面肌痉挛，如果发作持续于额极亦称为假性失神 前扣带回发作：很难鉴定，呈多样性，植物神经体征，胃肠型自动症 额叶岛盖区发作：咀嚼，流涎，喉部感觉异常，吞咽，腹部不适拌恐惧感和/或植物现象，语言不能和失语如果发作主要位于额叶颞叶发作 80%有先兆（如进行性胃肠道不适，视物显小或视物显大，恐惧等） 常继发全身性 颞叶内侧癫痫（MTLE）是最常见的局部癫痫类型 典型特征：进行性上消化道不适，幻嗅和/或幻味，恶心，自动症如苍白，嗳气，腹鸣，面部潮红和/或发胀，呼吸停止，瞳孔扩大，恐惧，焦虑，---------oro-alimentary自动症 颞叶外侧新皮质癫痫（NLTLE） 典型特征：发作前有幻听，幻视或睡梦状态，视觉错误，如果发作主要局限在颞叶择优语言障碍，眩晕。顶叶癫痫 发作期放电，临床上可能无表现 典型特征：对侧感觉异常（麻木和针刺样），感觉迟钝，少有痛性发作 罕见表现：失用症，幻味（顶岛盖）空间失认，感觉身体旋转（crise firatoires），autopagnosia（如：Alien hand），躯体失认，sexual automatism/sensation，如果发作主要位于顶叶则有语言紊乱，----------- 非特异特征：恶心，呕吐 非顶叶扩散体征：运动停止，姿势或语言自动症，不对称姿势，幻视或黑矇。枕叶癫痫 幻视初期表现（视物显小/显大，常为单侧），黑矇发作（双侧，偏盲，一过性或暂时性黑矇） 感觉眼球运动或牵拉但是眼球没有运动。眼睑扑动，快速的强迫性眨眼 眼球运动强直或阵挛（眼阵挛持续状态） 非枕叶扩散体征：局部躯体感觉和运动特征，不对称姿势，复杂幻视，姿势和语言自动症表3癫痫手术评估阶段Ⅰ：无创性1、 复习治疗过程（AED剂量，trough levels，发作记录）和详细的病史；2、 体格检查及神经查体；3、 神经心理检查；4、 精神病学评估；5、 视野检查（颞叶和枕叶手术时）；6、 颅内电极EEG纪录（并复习以前EEG结果）；7、 MRI（T2加权像）；8、 发作时视频脑电纪录；9、 发作间期PET；10、 SPECT（发作间）。阶段Ⅱ：创伤性1、 双侧颈动脉造影和经动脉异戊巴比妥试验（总体和少选Wada试验）；2、 发作间期和发作期的深部，硬膜下和/或硬膜外电极视频EEG；3、 硬膜下的功能地形描记。阶段Ⅲ：术中1、 发作间期的脑皮质电活动；2、 功能地形描记，醒觉（语言，运动和感觉区）或睡眠（运动[直接刺激]和躯体感觉[诱发电位]）。表4不同颅内电极定位准确性诊断网格（%）条带（%）深部（%）病变型6/11（55）3/11（27）2/11（18）无病变13/42（31）28/42（67）1/42（2）内部结构1/23（4）20/23（87）2/23（9）外部结构15/26（58）10/26（39）1/26（4）区域性10/21（48）10/21（48）1/21（5）局部性9/32（28）21/32（66）2/32（6）颞叶8/23（35）14/23（61）1/23（4）非颞叶11/30（37）17/30（57）2/30（7）顶叶03/3（100）0额叶9/17（53）8/17（47）0枕叶2/10（20）6/10（60）2/10（20）表5不同的大脑半球切除术大脑半球解剖切除改良大脑半球切除大脑半球皮质剥除术半皮质切除术大脑半球切开术岛叶周围的大脑半球切开术图1不同类型的癫痫手术A． 颞叶切除；B． 选择性杏仁核海马切除术；C． 额叶切除；D．大脑半球解剖切除

俞凯 胡震 张建宁 杨树源蝶鞍区周围结构复杂，重要的神经血管分布密集，对该区域病变部位的充分暴露及肿瘤切除是困扰神经外科临床医生的一个难题。前床突（anterior clinoid process, ACP）是鞍区手术的重要骨性标志，但在手术时ACP常常妨碍病变的暴露。早在70年代，国外即有学者在手术治疗颈内动脉-眼动脉瘤和巨大的颈内动脉瘤时进行了硬膜内ACP切除。1985年Dolenc在手术治疗海绵窦病变时采用了一种选择性硬膜外ACP切除的技术，随后该技术逐渐被用于颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤和巨大的垂体瘤的手术中。近年来，随着我国显微外科的不断深入发展[1,2]，我国学者对前床突和床突间隙以及硬膜外切除ACP入路进行了显微解剖学研究[3,4]，但临床报道不多。自1998年10月至2005年10月，我科对40名鞍区肿瘤病例采用选择性硬膜外ACP切除入路进行显微手术，取得良好效果，报道如下。资料与方法一、临床资料：1．一般资料：本组男22例、女18例，年龄11~70岁，平均为43.6岁。2．临床症状及体征：视力减退、视野缺损32例，复视16例，头痛、呕吐25例，闭经、溢乳9例，多饮多尿8例，肢端肥大4例。3．影像学及实验室检查：40例均常规行CT扫描和MRI及X-Ray检查，均发现鞍内、鞍上并侵及鞍旁之占位性病变。CT呈等密度或稍高密度影，部分含斑片状或蛋壳样钙化灶。MRI呈长T1长T2信号影，明显强化，部分表现为囊性变，实体部分呈均匀增强，视交叉受压上抬，垂体柄显示不清，部分侵及海绵窦包绕颈内动脉。X-Ray检查发现大部分有蝶鞍扩大及鞍底骨质破坏，部分可见斑片状或蛋壳样钙化斑。25例行垂体功能检查发现，9例泌乳素>200ng/ml，4例生长激素>40ng/ml，余未见异常。二、手术方法：对本组所有病例的影像学资料进行细致分析发现，由于ACP的阻挡，标准翼点入路均不能满意地暴露病变部位，故采用选择性硬膜外ACP切除入路进行显微手术。按标准翼点入路开颅，常规磨除蝶骨嵴至眶上裂的外侧缘后，将硬膜自ACP向眶顶分离至视神经鞘内侧。在手术显微镜下，于硬膜外用显微钻头磨除ACP，ACP切除范围向内达到视神经内侧，向外至硬膜进入眶上裂处的外界，向前至视神经的镰状韧带前约1cm处。自硬膜进入眶上裂处的外界开始磨蝶骨，钻头向内走行并与视神经的走行成直角。自视神经管内界稍外侧打开视神经管顶部，应注意不要损伤下方的视神经鞘且不能超过视神经管内界以免开放筛窦，横行切断视神经管顶的外缘和ACP的下脚即视柱使ACP充分游离。用显微剥离子分离硬膜和ACP，最后用小咬骨钳取下ACP。ACP切除后，视柱的残余部分可以进一步磨除。平行于ACP切开硬膜，沿视神经外侧剪开视神经鞘和视神经上方的镰状韧带。自内向外剪开床突硬膜暴露颈内动脉（intracarotid artery，ICA）上环和床突旁ICA。锐性切除ICA上环的外侧部，游离ICA。切除ACP后，形成楔形的床突间隙（clinoid space，CS）使得第Ⅲ间隙扩大；ICA游离后，视神经-颈内动脉三角（opticocarotid triangle, OCT）宽度的增加使得第Ⅱ间隙扩大；再通过扩大了的第Ⅱ、Ⅲ间隙进行显微手术切除肿瘤。三、结果1．手术结果：本组40例均顺利切除ACP，无颈内动脉、视神经和动眼神经损伤。1例ACP气化并与蝶窦相通，手术切除时蝶窦开放，经积极修补，术后应用抗生素，未出现脑脊液鼻漏、颅内感染和气颅。ACP切除后，病变的暴露显著改善，40例肿瘤中在手术显微镜下全切28例；其余12例肿瘤因与ICA、下丘脑、视交叉等重要结构粘连紧密仅行大部切除，术后均行立体定向放射外科治疗。各类肿瘤切除程度见表1。表1 各类肿瘤切除情况（例）病变镜下全切（%）大部切除（%）合计脑膜瘤7（87.5%）1（12.5%）8颅咽管瘤10（58.8%）7（41.2%）17侵袭性垂体瘤11（73.3%）4（26.7%）15合计28（70.0%）12（30.0%）402．病理结果：本组病例经术后病理均明确诊断，其中脑膜瘤8例，颅咽管瘤17例，垂体瘤15例。3．并发症：本组的术后并发症主要表现为一过性的下丘脑损伤症状：尿崩22例，高血糖16例，电解质紊乱8例，消化道出血2例。4．预后及随访： 1例垂体瘤患者虽镜下全切肿瘤，但术后第3天出现严重的下丘脑损伤症状放弃治疗自动出院，本组其余患者经积极治疗1周内均缓解，恢复良好。随访1.5月~7年，39例肿瘤复发5例，其中镜下全切者复发1例，占全切的3.7%（1/27）；大部分切除者复发4例，占大部分切除的33.3%（4/12）。随访期间无患者死亡。讨论一、应用显微解剖与显微神经外科技术蝶鞍区由于位置深在，毗邻结构复杂，重要的神经血管分布密集，对该区域肿瘤手术全切除难度较大。随着显微神经外科的普及、显微解剖学的研究深入以及显微神经外科手术器械的不断改进，以“牺牲部分颅底骨结构获得手术空间，尽量减少对脑的牵拉和损伤”的新的手术入路不断出现，鞍区肿瘤手术全切除率显著提高，且死亡率明显下降。然而，正确的手术入路选择、扎实的显微解剖知识及精细的显微神经外科操作则是手术成功的关键。我们采用选择性硬膜外ACP切除入路，对40例标准翼点入路不能满意暴露的鞍区肿瘤进行了显微手术。由于ACP的切除，肿瘤暴露明显改善，其中28例在手术显微镜下全切除，获得了满意的效果。二、选择性硬膜外ACP切除入路的优点选择性硬膜外ACP切除入路的手术切口和皮下及肌肉组织的暴露分离范围与翼点入路基本相同，由于术中切除了ACP，改善了病灶的暴露，为肿瘤全切提供了解剖学基础；与常规使用的硬膜下ACP切除相比，由于有硬膜和硬膜下脑脊液的保护及缓冲，使得周围重要神经血管不易损伤，所以从硬膜外切除ACP和蝶骨嵴具有更高的安全性，减少术后并发症的发生；与眶颧入路相比，该入路不需要切除颧弓和眶缘，对脑组织的牵拉较轻，在增加手术区暴露范围的同时损伤程度较小。选择性硬膜外ACP切除入路时，视神经鞘完全打开后，沿着视神经在视神经管内的走行一直到Zinn腱环，解除了视神经周围来自硬膜的压力，也显露了视神经和视交叉下的间隙。同时ACP的切除使得ICA周围和它的远侧硬膜环得以暴露，在ICA的基部剪开远侧硬膜环之后，使ICA的完全移位成为可能。ACP的切除及视神经鞘的打开显著地增加了视神经和ICA的显露及其活动度，使得OCT的宽度扩大了3-4倍[5]，大大增加了手术操作空间，使垂体柄等周围重要结构的观察更加清楚，从而使得与下丘脑粘连的病变如颅咽管瘤、垂体瘤等切除更为彻底。此外，对于大的鞍上肿瘤，尤其是当患者为前置型视交叉时，到达视神经下和视交叉下区通常使用的手术窗为OCT。硬膜外的ACP切除极大地增加了OCT的宽度，使得进入视神经和视交叉下区的入路变得方便。当视神经上或其周围存在肿瘤时，镰状韧带处常常是最易受压的部位，该部位受压可导致视神经的损伤。早期显露视神经管内的视神经、打开视神经鞘，可以避免手术期间牵拉、解剖分离或处理肿瘤而引起的视神经在镰状韧带处压力的进一步增加。对于鞍上肿瘤，视神经内侧最容易受累出现双颞侧偏盲，而紧邻OCT的视神经外侧纤维通常传导病人的最佳视力，由穿过OCT的颈内动脉的穿枝动脉供血，OCT宽度的增加有利于保护这部分视神经和这些微小的动脉，避免术后视野视力损伤的出现。在切除包裹视神经和ICA的大的床突周围肿瘤时，传统的外科技术是辨别出大脑中动脉的远侧分支，然后跟随这些血管向近侧到达ICA，同时通过分块切除渐渐地减小肿瘤的体积，直到ICA后硬膜内视神经才能够准确定位。这个过程非常缓慢，而且持续存在手术中损伤神经血管的风险。选择性硬膜外ACP切除入路则遵循了由正常解剖部位至病变部位的原则，在手术中早期显露和识别颈内动脉的床突下端和视神经，大大的提高了手术的安全性。三、注意事项术者应警惕前中床突间骨性结构形成ICA-床突孔或前后床突间形成骨桥的可能，虽然国人床突区骨化明显低于国外[6]，但因ICA经ICA-床突孔穿行、动眼神经紧贴前后床突间骨桥或经其中的小骨孔穿行，切除ACP时极易损伤，增加了术中切除ACP的困难和危险性。部分患者ACP气化并可与蝶窦、筛窦相通，术中应注意保持蝶窦粘膜完整，以避免术后发生脑脊液鼻漏、颅内感染、气颅等。所以我们认为在进行选择性硬膜外ACP切除入路手术前，应充分做好影像学准备，以减少不必要的损伤发生。四、手术适应症使用这种颅底外科技术的手术指征包括：1.引起视神经或视交叉受压的病变；2.包绕或覆盖视神经和ICA的肿瘤；3病变来源于或蔓延至视神经管，床突周围区和眶尖者；4.鞍上病变，尤其是那些与视神经/视交叉下有粘连的复杂病变或者为前置型视交叉者。总之，选择性硬膜外ACP切除入路在切除ACP同时打开视神经鞘，提高了视神经、ICA的显露，扩大了OCT，并能早期定位、显露视神经和ICA，预防术中的神经及血管损伤，扩大了手术操作空间，为更加完全切除鞍区肿瘤带来方便。

当致痫灶位于功能区时，切除病灶将导致严重的神经功能损伤，可采用多处软膜下横纤维切断术(MST)治疗，癫痫发作症状也可得到控制或减少其发作[1-3]。但是MST操作较复杂，所造成的裂隙损伤出现较明显的胶质增生，有再致痫的可能，其引起的继发性蛛网膜下腔出血可造成术后脑组织广泛粘连。辅助性脑皮层横行纤维热灼是一种治疗功能区顽固性癫痫的新方法，现将临床资料总结如下。资料和方法1. 临床资料：总结2004年3月至2005年10月20例顽固性癫痫病人。结合临床症状、体征、MRI或fMRI、脑电图（包括视频脑电图）和正电子发射断层扫描（PET）等检查，均诊断明确。其中男性12例，女性8例；年龄6～45岁，平均34.3岁。病程3～30年，平均9年10月。颞叶癫痫11例，非颞叶癫痫9例。2. 手术方法：开颅后暴露致痫区及其周围皮层，在脑表面放置条状电极、在颞叶内侧面等深部结构放置深部电极，进行皮层脑电图的监测和描记，进一步明确致痫灶的位置和范围。手术在显微镜下进行，其中，颞前叶及杏仁核、海马切除4例，致痫灶切除12例，致痫灶+颞前叶切除3例，单纯热灼术1例。致痫灶切除后，再行皮层脑电图检查。对功能区致痫灶或癫痫样放电，则进行热灼治疗。热灼的输出功率为5～8单位（美国产双机电凝器Valleyleb Force2），热灼时间控制在1～2秒，热灼时电凝镊尖的方向横行垂直于脑回的长轴，在软脑膜外进行，间隔5mm左右。热灼后再行皮层脑电图的监测。3. 病理检查：切除部分热灼后组织，10%福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，光镜下观察脑皮层各层结构变化。结 果1. 术中所见：致痫区脑表面大多比较粗糙，蛛网膜增厚，质地较韧，皮层热灼后，脑皮层呈红白相间的条纹状改变，类似于MST 切割后的变化。软脑膜上毛细血管网热灼时暂时变白，约3～5分钟后，其血运即可恢复。软膜上较粗大的血管，尽量不要热灼。2. 皮层脑电图变化：20例患者手术前皮层脑电图均发现棘波存在，致痫灶切除后，棘波减少18例，占90.0%，棘波消失2例，占10.0%。而进一步热灼后，棘波消失者共8例，其消失率达40%。热灼前后棘波变化差异有显著性（P＜0.05)。3. 病理改变：大脑皮层的浅表结构（Ⅰ～Ⅱ层）细胞变性、坏死，第Ⅲ层内部分神经元变性，核固缩，周边可见少量分散排列的神经胶质细胞；但深层的组织结构（Ⅳ～Ⅴ）的神经元结构基本正常。4. 术后观察：术后随访6月～26月，癫痫发作消失的占76.7%，总有效率92.5%。术后1例患者出现一过性功能障碍，表现为一过性失语，一周左右恢复。患者术后均行MRI或CT检查，未见皮层、皮层下有出血、坏死等异常。讨 论长期以来，人们对癫痫的外科治疗认识不一，其根本原因是认为外科手术可能导致比癫痫本身更严重的脑损伤，尤其是痫灶位于功能区皮层。手术既要考虑到控制癫痫，又要保留功能区的重要神经功能。研究发现大脑新皮层的功能按“垂直柱”结构排列[1-4]；癫痫放电的扩散和同步化依赖沿水平走行的皮层纤维间的相互联系；皮层的癫痫性放射放电依赖于一定大小的皮层面积。基于此理论，Morrell首次将MST应用于功能区产痫灶的临床治疗[3，4]，其基本原理：主要是使皮层浅表细胞间的水平连接纤维的联系遭到破坏，阻断了癫痫放电的传播途径，从而可控制癫痫的发作。Reichenthal和Hocherman指出行MST时，皮层切开的深度不应深于Ⅲ层。因为皮层癫痫灶的水平连接主要在皮层的浅表Ⅲ层内，若皮层浅表的水平纤维连接完整，即使一层皮层组织也可成为一个单独的癫痫灶。但是就病变的损伤程度看，MST的损伤主要为手术产生的裂隙损伤，裂隙两侧皮层内的神经胶质增生，神经元胞体肿胀，核膜皱缩、消失或崩解；另有少量的单核细胞浸润，个别神经元表现为“噬神经元现象”。皮层热灼技术是近年来在上述理论基础上，应用热损伤来达到皮层横纤维切断效果的治疗功能区癫痫的手段。研究发现热灼治疗功能区顽固性癫痫，其热灼功率和时间对脑皮层的热损伤，经病理观察后发现：大脑皮层的浅表结构（Ⅰ～Ⅱ层）细胞变性、坏死，第Ⅲ层内部分神经元受损伤，周边可见少量分散排列的神经胶质细胞；但深层的组织结构正常。可见热灼的深度与MST的毁损程度相当。另外，垂直柱和深层组织结构是正常的，这样保证了该区域正常功能的传导。MST通过一种特制的横切刀，切断了浅表皮层（深度为4mm）内水平方向走行的纤维间联系；而热灼是通过热损伤来破坏该结构。二者有异曲同工的目的。经基础研究证实：低功率热灼治疗功能区顽固性癫痫是安全可靠的[4-8]。1996年北京天坛医院栾国明等率先在国内采用低功率热灼治疗功能区顽固性癫痫取得良好疗效[9]。该方法的技术操作：我们使用美国产双机电凝器（Valleyleb Force2），输出功率一般控制在5～8单位，热灼时间控制在1～2秒。操作时将双极镊尖略张开，垂直于脑回的长轴，每间隔5mm左右热灼一道。若致痫灶在额叶内侧面、外侧裂等深部结构内，可轻轻的分离开该处结构，略微倾斜镊尖即可完成操作，较MST要容易得多。同样，若骨窗暴露范围不是足够大，而皮层脑电图监测发现未暴露部位有棘波，用脑板轻轻下压脑组织后，将镊尖深入到棘波发放部位也可完成操作。该方法的临床效果，从结果及随访信息中可知，致痫灶切除后，棘棘波消失2例，占10.0%。而进一步热灼后，棘波消失者共8例，其消失率达40%。热灼前后棘波变化差异有显著性（P＜0.05)。术后随访6月～26月，癫痫发作消失的占76.7%，总有效率92.5%，疗效肯定。总结临床经验，我们认为热灼大脑皮层的横行纤维治疗功能区顽固性癫痫有其独特的优势：⒈手术操作在软脑膜外显微镜直视下进行，可避免对较大血管的损伤；并且热灼后的软脑膜血运在3～5分钟即可恢复正常，相当于MST的软膜下操作。⒉热灼时电凝镊尖的方向横行垂直于脑回的长轴，进行间隔5mm，等同于软膜下横纤维切割刀的使用；但热灼技术的操作相对易于掌握。⒊对脑组织的牵拉损伤小，热灼时不会出血，不会出现皮层的裂开，可相应的减少手术后致痫的可能。⒋热灼时可根据脑皮层的不同部位、不同厚度，调整相应的输出功率和作用时间，从而达到理想的热灼损伤，使皮层内水平纤维的毁损更彻底，以达到稳定的临床效果。⒌该手术耗时少，减少了脑组织外暴露的时间，相应的减少了手术后感染发生的可能性。⒍易于掌握和操作，容易在临床推广，有很大的发展潜力。脑皮层横行纤维热灼是治疗功能区顽固性癫痫的有效方法，为外科治疗功能区顽固性癫痫提供了一个新的选择，易于在临床推广。

鞍区病变是神经外科常见疾病，手术入路多样，术后并发症常见。天津医科大学总医院神经外科自2001年1月至2005年12月手术治疗鞍区病变患者368名。本文对各种入路术后并发症进行了观察和讨论，现报告如下。临床资料1. 一般资料：男性165例，女性203例。年龄5～82岁，平均年龄42.7岁。病程1天至30年，平均3.6年。其中复发病例36例。2. 临床表现：视力视野障碍227例，头痛头晕或呕吐185例，月经不规则或闭经泌乳115例，肢端肥大及面容改变62例，发育迟缓或性功能减退44例，厌食乏力嗜睡31例，多饮多尿26例，紫纹或向心性肥胖23例，色素沉着5例，其他症状22例。3. 影像学检查：全部病例均行MRI、CT及X线检查，证实为鞍区病变。4. 统计学处理：所有资料使用SPSS 10.0 for Windows软件进行统计学处理，采用卡方检验进行统计学分析。结 果1. 手术入路：开颅手术146例，其中经额下入路84例，经翼点入路58例，经眶颧入路3例，经幕上下联合入路1例；经蝶入路220例，其中经鼻-蝶入路189例，经口-鼻-蝶入路30例，经筛蝶入路1例；立体定向囊腔穿刺抽液P32囊腔注入8例。2. 肿瘤分类：垂体瘤263例；其中：泌乳素腺瘤107例，生长激素腺瘤42例，促肾上腺皮质激素腺瘤27例，促性腺激素腺瘤12例，混合性腺瘤48例，无功能腺瘤27例。垂体细胞增生3例；颅咽管瘤52例；脑膜瘤32例；表皮样囊肿4例；室管膜下星形细胞瘤4例；脊索瘤2例；曲霉菌性脑脓肿2例；空碟鞍2例；生殖细胞瘤1例；转移瘤1例；蛛网膜囊肿1例；粘液瘤1例。3. 术后并发症：本组病例术后鞍区出血仅1例，为经翼点入路，经二次开颅清除血肿，患者预后良好。本组死亡6例，病情危重自动出院5例。其他并发症如表1所示。复发病例36例，并发症18例，无死亡病例，自动出院3例，如表2所示。因立体定向囊腔穿刺抽液P32囊腔注入仅8例，故仅对开颅手术和经蝶入路的术后并发症进行比较，结果显示：经颅手术并发症显著多于经蝶手术。表1 368例鞍区病变术后并发症手术入路例数尿崩*电解质紊乱*高糖血症*高热*脑脊液漏颅内感染*消化道出血*死亡*经额下入路8447(55.9%)29(34.5%)15(17.9%)28(33.3%)2(2.4%)2(2.4%)7(8.3%)2(2.4%)经翼点入路5845(77.6%)25(43.1%)22(37.9%)20(34.5%)0(0.0%)7(12.1%)2(3.4%)2(3.4%)眶颧入路33(100%)1(33.3%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)经幕上下联合入路11(100%)1(100%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)经颅手术小计14696(65.8%)56(38.4%)37(25.3%)48(32.9%)2(1.7%)9(6.2%)9(6.2%)4(2.7%)鼻-蝶入路18938(20.1%)9(4.8%)7(3.7%)4(2.1%)2(1.1%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)经口-鼻-蝶入路3011(36.7%)6(20.0%)8(26.7%)3(10.0%)2(6.7%)2(6.7%)0(0.0%)2(6.7%)筛蝶入路11(100%)0(0.0%)1(100%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)经蝶手术小计22050(22.7%)15(6.8%)16(7.3%)7(3.2%)4(1.8%)2(0.9%)0(0.0%)2(0.9%)立体定向80(0.0%)1(12.5%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)2(25.0%)0(0.0%)0(0.0%)总计374146(39.0%)72(19.3%)53(14.2%)55(14.7%)6(1.6%)13(3.5%)9(2.4%)6(1.6%)注：*代表此并发症经颅手术与经蝶手术比较差异有显著性（P＜0.05）。表2 36例复发病例术后并发症的比较手术入路例数并发症经颅手术1512(80.0%)经蝶手术165(31.3%)立体定向51(20.0%)总计3618(50.0%)讨 论鞍区病变主要以垂体腺瘤为主，颅咽管瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿等也较常见。鞍区病变临床表现以视力视野损害最为突出，故解除视神经受压是手术的主要目的之一。颅咽管瘤、脑膜瘤等多由鞍上、鞍旁发展而来，且与周围组织如垂体柄、视交叉等粘连紧密。经颅手术是较传统方法，由于术野开阔，显露充分，故能尽量切除病变以达到视神经减压。然而，垂体腺瘤起自鞍内，可向鞍上、鞍旁发展，经颅手术切除垂体腺瘤创伤较大，单侧嗅觉丧失、下丘脑损伤等并发症常有发生。目前多主张经蝶切除，认为经蝶切除大型垂体腺瘤，术后视力及内分泌功能障碍的恢复程度与经颅手术相同，而并发症少[1]。此外老年人和有心肺疾患、糖尿病等内科疾病者通常都能很好地耐受经蝶手术。但就单纯肿瘤切除程度而言，经蝶不如经颅入路。因此，一味强调某一种入路而否定另一种入路是不恰当的。垂体微腺瘤、对称性鞍上延伸的大腺瘤和一些侵袭性垂体瘤（主要侵入蝶骨和斜坡）是经蝶手术的适应症。垂体腺瘤起自鞍膈下，在蛛网膜及蛛网膜下腔之外，当其生长并达到鞍上区时，扩张鞍膈并使蛛网膜移位。无论其大小、形状、生长方向如何，垂体腺瘤始终保持在蛛网膜下腔以外，移位抬高的蛛网膜构成了一个明显的解剖平面。经蝶手术切除垂体腺瘤可完全在蛛网膜外操作，而不进入蛛网膜下腔，是这种手术方式最根本的优点。Laws等建议当垂体腺瘤鞍上延伸超过30mm，应分次（阶段）经蝶手术切除[2]。有鞍上不对称生长和鞍隔狭窄表现者为经蝶入路的相对禁忌症，除非MRI结果显示肿瘤质地均匀一致软，肿瘤有出血或囊样变。鞍上延伸的复杂大腺瘤，需要分次或同时行经颅-经蝶手术切除。侵犯海绵窦的垂体瘤不是经蝶手术的禁忌症，除非肿瘤上部的中心在颈内动脉的外侧。侵犯蝶鞍或蝶骨的非腺瘤病变已可以经蝶手术。但是，一般认为正常大小的蝶鞍是经蝶手术治疗任何鞍上病变的禁忌症。对于有蝶窦炎和蝶内血管异常的病人，也是经蝶手术的禁忌症。脑脊液漏是常见的术后并发症，关闭或修补脑脊液漏失败可导致张力性气颅或脑膜炎，严重者可导致死亡。多数脑脊液漏可经保守治疗痊愈。对持续的脑脊液漏，腰穿持续引流是治疗的第一步[3]，以后如有指征，应重新探查和修补。本组脑脊液漏6例 (1.6%)，其中经颅手术2例，经蝶手术4例，两组发生率分别为1.7%与1.8%，无显著性差异。6例患者中除2例因其他并发症严重而死亡外，其余4例均经保守治疗后痊愈。术后鞍区出血主要由不全切除或减压时残留肿瘤出血水肿所致，可导致死亡、视力损害、脑水肿、昏睡、软瘫，后果极其严重。故术后应密切注意患者病情变化，发现问题及时处理。本组术后鞍区出血仅1例，及时开颅清除血肿，患者预后良好，未造成严重后果。鞍区手术后的尿崩多在手术当天或术后第一天出现，常发生在颅咽管瘤和大腺瘤切除后，是垂体柄受累的结果。颅咽管瘤术后的尿崩一般较严重，持续时间长。在颅咽管瘤手术时应注意保护垂体柄的完整，即使在术中分离肿瘤时垂体柄断裂，也要仔细地把肿瘤与垂体柄分离，保留残存的垂体柄完整，这样有利于术后下丘脑功能的恢复[4]。垂体腺瘤术后的尿崩常为一过性，持久的尿崩相对少见。在垂体大腺瘤，垂体柄后叶常不能看见。因为，在任何方向的移位、变扁，覆盖有纤维层。此发现解释了垂体大腺瘤切除后持久的尿崩发病率相对低。对尿崩的处理为垂体加压素和弥凝。本组患者中146例(39.0%)术后出现尿崩症，经颅手术96例，经蝶手术50例，经颅手术术后尿崩发生率明显高于经蝶手术（P<0.05）。本组术后水电解质紊乱发生率为19.3%，72例患者，其中经颅手术56例，经蝶手术15例，立体定向1例。电解质紊乱主要为高钠高氯血症和低钠低氯血症，以高钠高氯血症常见且严重。在手术时应与麻醉师配合，不输或少输钠盐液体。术后不常规用脱水剂，只常规输5%或10%的葡萄糖液，以免引起或加重电解质紊乱。每日早晚查两次血电解质，根据结果临时调整输注钠盐液体的用量。发生高钠高氯血症后，从输液和饮食两方面限制钠盐的入量。对顽固性高钠、高氯血症，可口服双氢氯噻嗪，根据血电解质的变化调整用量。低钠低氯血症在临床处理上并不困难，只用生理盐水或高渗盐水便可逐渐恢复，当血钠接近正常值时，应停用或减少生理盐水用量。切记不可用高渗盐液快速提高血中钠、氯的水平，以防医源性高钠、高氯血症。对高渗性非酮性患者，高钠、高氯、高糖血症在补液时要注意监测电解质及血糖，尤其对合并尿崩的患者应尽早置留胃管给白开水，保证液体平衡，不可补糖或盐。当血糖＜15mmol/L时可酌情予5%糖盐液配合胰岛素。此外，水电解质紊乱也可由于抗利尿激素的不适当分泌变得更复杂，通常发生在术后第6~7天。这种现象的可能解释是由于手术损伤垂体后叶的一部分发生坏死，导致抗利尿激素的突然释放[5]。消化道出血是术后的严重并发症，本组中9例发生消化道出血，均为经颅手术，一般发生在术后第4-6天，在尿崩、水电解质紊乱和高热等基础上使病情急剧加重，患者预后极差。本组6例死亡病例中有4例出现消化道出血。故应积极预防术后消化道出血，最重要的措施是早期置留胃管，这样不仅有利于营养消化道，监测消化道出血，并可通过胃管给药。本组患者术后55例发生高热，其中经颅手术组(32.9%)显著高于经蝶手术组（3.2%）。对高热患者，应预防性应用抗菌素，物理降温，必要时使用冰毯。鞍区脓肿或怀疑术后颅内感染者，应及早行腰穿，留取脑脊液进行常规、生化和细菌培养检查并针对性使用抗生素。垂体腺瘤术后垂体前叶功能低下的文献报道少见，术前T1加权增强MR扫描可识别残留的正常垂体前叶组织为一薄层强化的组织覆盖在肿瘤周围，大部分在其上极。应尽一切努力保护这衰减的、残存的正常的垂体前叶组织，因为它是足以维持甚至提高术后垂体前叶的功能[6]。鞍内手术操作可导致海绵窦内颈内动脉的损伤，导致假性动脉瘤或霉菌性动脉瘤或颈内动脉海绵窦瘘。此外，术后血管痉挛和闭塞的病例也有报道[7]。故无论是经颅手术还是经蝶手术，术前应对每个病例颈内动脉的位置进行深入的研究，在大多数病例可以根据蝶鞍和垂体T1加权、强化MRI了解颈内动脉的解剖关系，但对可疑病例应行MRA和DSA。有学者认为复发患者特别是以前经颅手术者，视神经、视交叉、下丘脑损伤的潜在危险性更大，特别是垂体瘤经颅手术，在达到肿瘤之前，蛛网膜就已打开。这种手术将导致残留的鞍内容物或肿瘤与视器及下丘脑之间的粘连。这样，随后的经蝶手术和鞍内操作可导致牵拉损伤、挫伤、或视神经、视交叉血管功能不全。故不主张对经颅手术后复发的大垂体腺瘤病人再进行经蝶手术，视觉丧失也可能是垂体大腺瘤切除数月或数年后视神经和视交叉脱垂进入空蝶鞍的结果[8]。但本组观察复发病例36例，术后50%出现并发症，其中经颅手术80.0%（12/15），经蝶手术31.3%（5/16），立体定向20.0%（1/5）。故我们认为对于复发病例如病变可以经蝶切除，特别是病人一般情况较差时，经蝶手术是适宜的。对囊变的垂体瘤、囊性颅咽管瘤病人，如不能耐受手术，局麻下立体定向囊腔穿刺抽液P32囊腔注入也可获得一定效果。本研究回顾了本院鞍区病变术后并发症的发生及转归，结果显示经颅手术术后并发症发生率、死亡率均高于经蝶手术，我们认为这与经颅手术组病变较大，已无法进行经蝶手术有关。故在选择手术入路时应根据患者个体情况，严格掌握经蝶手术与经颅手术的适应证、禁忌证，以期取得良好的手术预后。